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中国医疗供给侧改革
2019-04-20 全球品牌网  毛寿龙

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  对于医疗资源配置的公正与效率问题,学者们习惯于从宏观和微观两个维度来分析。从管理学的效率来讲,医院如果总是留一定数量的空床位,就能解决各种各样的问题,便是有效率的。从经济学效率来讲,所有床位都用上了才是有效率的。但直觉告诉我们,这是错的。因为在市场中,没有充分利用的东西很多,而且也未必是浪费。比如出租车肯定是有空驶的,而四个座位肯定不一定是坐满的,大多数座位没有充分用起来。道路上通常不是挤满了车,而一旦充分利用道路了,我们称之为堵车。我们学者有很多书,不可能都看完,或者充分发挥这些书的作用。我们每个人每天的精力和才华,也不可能都利用到极点。如果真的利用完了,那也是一个很糟糕的事情。但是,追求床位能够普遍利用,医生一直满负荷运作,却一直是卫生部门追求的效率目标。

  “效率”从宏观来看好像是客观的,但从微观来看其实不是客观的。从具体角度来说,具有很强的主观性,涉及到不同商业模式的选择。比如餐馆老板会计算收停车费是否对餐馆运营更有效率,银行老板会考虑是否取号收费,按什么分类取号更有效率,VIP的设置就是这样一种安排。医院是否要收挂号费,收多少,将挂号费和收小费、服务费相比较,哪个更有效,若将这些因素作为医院的商业模式来考虑,实际上就只是各个医院不同的商业模式选择而已。高挂号费、高职称就是优质医疗吗?从主观上来说,是不一定的。什么叫好医生?好医生是指能医好病人,医术高明,而不是职称高,挂号费高。现在从管理上来说,医生看病收取红包是腐败,但从商业模式的选择来说,又带有一定的必然性。因为医疗本身是服务业,既然是服务业,医生态度好,治疗效果好,拿到红包,跟美国饭馆服务员拿小费差不多。

  天则经济研究所的报告称,行政配置资源、特权分配、价格管制都会导致资源配置的无效率,这是正确的。因为行政配置资源,往往从外在的指标进行管制,如数量、价格、户籍等。不同部门都有管制的抓手,在医疗部门,其抓手就是控制床位数量,限制医疗服务和医药价格,管理医护人员编制,制定行政级别。

  现在医疗领域的很多问题,如挂号费不合理、红包问题、床位严重不足的问题,这些其实都是管出来的问题。因为有行政管理,就不可能让医院自由选择自己的商业模式。有行政管理,就需要有相关的抓手,而有抓手就会导致相关的问题。我们必须从治理结构的角度来重新认识这些问题,才能解决它们。下面我来探讨一下一般的治理秩序,医疗服务的秩序定位,以及治理之道的变革问题。

  从秩序的角度来说,我们每个人都生活在特定的秩序中。我们都有自己的生活圈子,那是原始的社会秩序,范围比较小,人与人之间很熟,有很多情感交流。与此相对的是扩展社会,规模大,人与人之间存在比较正式的关系结构,既高度流动,又有一定稳定性。在这种社会中,需要用符号来识别人,需要姓名、身份证来确认你是谁,需要居住地址,知道你是哪个地方的人,人与人之间比较冷漠,很少情感交流。此外,还有更大范围的国家秩序、官僚秩序和市场秩序。

  在国家秩序中,“王”有特权可杀掉任何人,谁都不可以“妄议”他,即使他说错什么话臣民也要歌颂他,说错的话、做错的事,要往对的方向理解。官僚秩序也是等级秩序,官大一级压死人。市场秩序则是一种扩展的秩序,是在自由交易的基础上形成的扁平化的交易和合作秩序,同时随着交易范围在全世界的扩张,市场秩序也在扩张。

  医疗服务和上述的各种秩序都有关系。在原初秩序中,家庭是医疗的基本消费单位,也是基本的决策单位、支付单位、责任单位。政府制定医疗政策需要考虑家庭单位,需要考虑医疗服务的社会资本

  走出原初社会,在扩展社会中,每个人都是抽象的人,规则中的人,需要有正式的规则来界定权利和责任,需要有公共的机构来提供公共的服务。假如我们在马路上看见一个人生病了,首先是联系他的家人、亲戚或者朋友,若这种原始社会秩序没有,就只能依靠扩展社会的正式救助机制,比如红十字会、保险公司等。这种秩序相对比较稳定,实际上就是扩展社会的互助机制。它类似于原初社会,但规模比原初社会大,专业化以及集中资源的能力、可负担力,都要比原初社会大,这就给予人更多的医疗保障。而国家官僚秩序的医疗保障,有时可能不如原初社会和扩展社会的医疗保障。在这个意义上,养老金与其交给国家,不如交给家庭、家族或者社区。

  当然,医疗服务自身也有很大的特点,使得医疗既具有科学性,又具有服务性,而这两点经常界限模糊,很难区分。它是科学,意味着很多东西都在探索中,没有定论。由于科学具有不确定性,所以科学家有时并不承担责任。比如吃一种药,病却没有好,一般来说药费是不退的。但如果看电影没有看成,飞机误点了,经营者却要承担责任,至少是退票。这说明,医疗服务作为科学,与一般的服务是有差别的。

  虽然医疗也是服务,但如果政府非要对医疗像对一般服务那样管理,并在科学和服务之间强行拉一条界限,就可能会带来不好的结果。例如,政府规定新药如果没有严格的临床试验结果,就不能用于临床,这看起来是确保了服务,其实却损害了很多病人的利益。我们假定某个新药有10%的把握能够治好致命的疾病,但90%的概率不可控,政府肯定不会让其广泛用于临床。结果可能是,1万个人都去世了,而本来其中1000个人是能够救活的。政府的严格管制,虽然让9000人避免成为试验品,但结果是这9000人一样离开了人世,还让另外一千人失去了活命的机会。这个时候,应该考虑的是,政府不能替代病人及其家属和科学家来进行决策。科学上的事情,应该由科学家来决策。是否接受有风险的医疗服务,由病人来决策,病人无法做决策时,则由家人来决策并承担责任。在这个过程中,病人和医生是最终的决策和责任单位。政府可以起到辅助性的作用,但不能替代他们,从而让医学的进步和服务的发展,能够有一个多样性的机制。

  实践表明,现代医学专业性强,有严格的操作规程,需要经过长期的培训,需要临床实习,当很长时间的全科医生,然后变成专业的医生。就病人来说,在医疗的专业秩序中,病人需要有知情权,即使重病限制病人的知情权,家属也肯定要有知情权和选择权。对医生来说,最重要的是相关的免责权。比如,动手术前家属要签字,但麻醉的时候若出现问题,归为麻醉事故,医生就可免责。

  医疗秩序作为一种专业秩序,是一种内在的秩序,医生职业选择的时候是有良心的,有对生命的敬畏。每一个医生其实都可以融入到这个专业秩序里去,只要花功夫好好学习,即使不好好学习,久病也能成良医,给人提供比较好的健康咨询。好病人则要了解自己的身体状况,了解自己的感觉,自己对生命的重视程度。从秩序角度来说,病人享受更多的选择权、决定权,而不是因为缺乏一个床位而不得不延迟乃至放弃治疗,病人就是内在秩序的一个组成部分。医生和病人,就会形成一个良好的权力和责任结构。这是自由的医生和自由的病人共同形成的自发秩序。

  而医疗作为一种管理的秩序,就可能是一种外在的强加秩序。内在秩序可能存在病人和医生之间的信息不对称问题,但这种信息不对称是可以内在解决的。如果政府要通过管制来解决信息不对称问题,就会破坏这种内在的解决机制。比如病人的确很难了解医生的质量,政府就把医院和医生都分为三六九等,这看起来好像便于病人选择,其实反而遮蔽了医生的真实水平。因为这样一来,医生就纷纷去努力满足行政的标准,而不是真正的医疗的标准。很多好医生完全可以跨国执业,但政府外在的强制秩序使得这种可能性几乎没有了。中国则干脆不让医生异地行医。这显然不利于良好的医疗秩序。显然,外在强加的秩序,只是符合行政标准的秩序。医疗改革需要让这种秩序让位于医疗内在的秩序,让医学真正成为科学,成为专业,而不是行政管制的对象。

  行政管制,可以用中国古代兵的秩序、帝国秩序来类比。皇帝是至高无上的,那么皇帝的御医,也不是一般的医生。曹操得了头疼病,华佗就拿着手术刀去给曹操看病。华佗看了之后,提出一个治疗方案,要劈开曹操的脑袋看看才能治疗。医疗方案一出,曹操就认为华佗是刺客,一代名医就此丧生在曹操刀下。所以在兵的秩序里,伴君如伴虎,这也同样适用于御医。

  在这种情况下,医生资源是根据兵的秩序来配置的,医生要生存,要活命,就意味着他们一定要有策略行为,一定会回避有风险的手术,不愿意尝试新药,凡事都求保险。同时在治疗方面也容易出现过度用药,用好药,用贵药,遇到像曹操一样的病人,就将最普通的药翻一百倍价格卖给他,而且报喜不报忧,即便皇帝病情加重,也会谎称皇帝的身体快好了。

  现代国家的核心不再是兵的秩序。但官僚秩序仍然有兵的特征,差别是多了一个专业化的官僚部门,即技术官僚部门。技术官僚的特点是存在等级制和身份制。

  在中国,医疗卫生部门进行严格的行政管理,医院分行政级别,医生也有行政级别,还有技术级别。医院由行政主管管理,公务员一个系统,事业单位一个系统,然后是不入流的市场部门,还有黑市存在。在医院这个事业单位内,还有行政系统、后勤系统。专业医护系统,医生只是其中比较重要的一个系统,但行政地位未必是最核心的。专业医生和医护系统走技术级别,其他走行政级别。

  医生在这种行政秩序下,也会有自己的策略选择:第一种策略是努力去当官。当官就意味掌握了一切资源,但这势必会影响到其医疗的专业水平。第二种是努力去当好医生,同时写论文,写书,争取各种荣誉称号,以提高自己的职称。这种医生会写文章,但未必医术高明,因为多写文章显然会影响医术。第三种是想尽办法去创造别的收入。医生变成了官僚企业家,其医术显然也会受影响,甚至医德都会受到影响。

  就这样,医疗服务里原始的自然秩序,就先被兵秩序破坏了,然后又被官僚秩序破坏坏了。现在我们来看看市场的秩序。

  在中国,医疗系统行政化,医生行政化,经营模式则准市场化,其结果是医疗系统有了很大的发展,但依然处于被高度抑制的状态。一方面看病贵,看病难,另一方面医生都十分劳累,同时,很多医学院的学生还找不到工作,需要改行。

  在当前,中国有医疗保险市场,但保险市场是官僚的,投融资市场包括医院产权市场、医生劳务市场都没有发展起来。医生劳务市场基本上都是封闭的,没有流动性,有技术级别、行政级别的医生,都在往高级别、有职业发展前途的大医院去。医院能进不能出,行政主导。其结果是,行政机构不满意,医院不满意,无权的医生无话可说,只能千方百计用专业方法对付强大的管制。

  这一体制必须改革,但往往越改管制越多,这说明,仅仅求助于更强的管制,着眼于对医院和医生高度技术性的控制,并不能解决医疗服务所面临的问题。着眼于技术控制目标的改革,只能让行政化的治理结构越来越强化,医疗体制的疾病积重难返。

  在市场秩序中,官僚们一般只看到实体的看得见的产品市场,但对于服务市场、产权市场、投融资市场、保险市场,官僚往往是看不到的,即使看得到,也是理解不全面的。在他们看来,市场中的过剩是浪费,服务、产权、投融资和保险等不受控制,就会跌入深渊。

  其实,产品只要有市场,就会有过剩供给。否则价格就会上升,就会有供给来补充。产品没有过剩,消费者就没有选择权,就不存在市场。一旦产品过剩,消费者就有选择权,也就有了市场。供求平衡的市场是偶然的一种状态,消费者没有选择权,实际上是市场处于停滞状态。服务只要有市场,就会有一个比较长期的协议,就不会像现在那样病人去医院,几十秒解决问题,一锤子买卖。医疗市场如果有一个很好的协议结构,它和保健市场应该也能结合在一起。医院如果有股权,就会有股权市场。如果可以进行投融资,就会有更多的金融参与。金融一旦参与,就可能出现泡沫化的迅速发展,这样的泡沫可能造成浪费,但却是某个专业市场快速发展所必经的阶段,就像人在青春期肯定要有一个快速长个子的时期一样。市场化,是一个市场制度逐步演进的过程,很多问题不断得到解决,更多问题不断展现,是多中心的发展和发现、解决问题的过程所在市场的发展过程中,医生、医药都会因市场发展而发展,变得很有价值。所以,市场秩序是支持医疗服务的秩序,不像兵的秩序排斥医疗服务,官僚秩序限制医疗服务。市场的治理结构,是扩展秩序,它可以让医生和病人形成一个非常好的一个扁平化结构,而且可以为每个人明确权利,主动承担责任,追求公平和效率,提供很大的空间。

  所以,良好的医疗服务市场是一个多中心、以人为本、以医生为本、以病人为本的多级市场。作为普通人,专业的医生、管理者和投资者,在市场里都是人。各种身份和角色都是市场结构的细分而已,都承担终极的责任,并享受责任范围内的权利。

  我简单总结一下各种秩序中的医疗。第一种,兵的秩序,与医疗秩序是排斥的,医生不可能内在地产生,它扼杀产生医生和医药的秩序,形成等级命令的秩序。第二种,官僚秩序与医生和医药也是不兼容的,除非有具备确定性的医药和医生服务。它也具有扼杀性和消耗性,是一种计划经济的秩序。它以行政抓手,牢牢地抓住医院,让医院和医生等同于它可控的床位数量、门诊量等。

  第三种秩序是扩展社会秩序,是多中心的秩序。医生自身就是一个专业社会,扩展的医生社会,可以形成多中心的内在专业秩序。病人也一样,在扩展的社会秩序里,有自己的相对稳定的生活圈,可以获得他们的帮助。现在很多朋友圈、微信群,群里有人病了,就给其踊跃捐款。老师病了,师门的学生纷纷去照顾。这些都是扩展社会秩序的作用。

  第四种理想的市场秩序,是多中心、扁平化、结构化和动态的秩序。在兵和官僚结构里,床位是无差异的。但在市场结构里,每一张床位的价值时不一样的,每个医生的价值也是不一样,包括每一块钱的医疗投入,资本的结构都是不一样。所以在这个理想的秩序中,人和医药实现供需满足,投资、生产、服务供给、融资等,都将结构化,并在结构化动态的市场里,实现其价值。这个秩序可以支撑任何一种差异性的东西。这一秩序会越来越复杂化,同时越来越增进个人自由和能力。

  当前中国的医疗,还是兵和官僚为中心的秩序,市场和社会只是起到了辅助性的作用。中国医疗实际上实行的是政府全方位管制,甚至连抗生素的种类数、点滴使用的病种都要管。这导致医院高度官僚化、行政化,公立医院和民营医院都受到很大的限制。同时存在医生的应对策略行为,比如转行,或给自己寻找市场化的机会。同时,病人被划分为特定的群体,“群天下”的格局很明显。很多人平时缺乏保健,一看病倾家荡产。患病时求生欲望极强,但平时都不注意保养。医生是全世界最忙的医生,一天看很多次病,中午吃饭还有人找上门。在美国医生是想休息就休息,太累了就不出诊了。

  所以中国治理结构是“权利放两头,管制摆中间”,就像李宗盛一首歌唱的“道义放两旁,利字摆中间”,到处是以权力为中心的简单秩序,市场又很粗鄙,发展空间很小,医生和患者权利不清楚,责任扭曲,“医闹”不断。

  因此,从秩序定位可以看出,医疗卫生的问题,在很大程度上是治理结构内生的问题。权力身份等级结构,必然内生出这些问题来。依靠技术性的修修补补,甚至依靠公共/私人物品理论来确定公益性和私益性的边界,依靠收入水平来确定不同群体,都很难解决其内在的问题。

  当然,高度管制的秩序结构,一旦放权、搞活、市场化,又会出现很多乱象。乱象并不是市场乱了,而是放权让权力的控制机制放松了,但其寻租的作用却释放出来了。问题的核心还是权力没有转变为权利。

  如何解决这些问题?结论是进行治道变革。这个治道变革简单说就是从权力的秩序结构转变为利益的、权利的秩序结构。在这个权利结构里面,病人的权利和责任,家庭的权利和责任,医生和医院的权利和责任,社会的权利和责任,政府部门的权利和责任,都需要思考。思考权利而不是权力结构,会更好地理清新的治理结构的生长机制。

  比如,社会互助机制,就比政府强制规定企业出多少、个人出多少、国家出多少,然后都交给大一统的政府处理要好。比如新药,让病人和医生有更多的决策权,比国家有更多的决策权要好。比如处方,让医生开处方,让医生同行来评价相关处方,甚至住院时间,要比国家去规定处方要强。权力是简单化的治理结构,会让医和药越来越简单,以适应官僚化运作的需要。权利则是复杂化的内生发展的治理结构,会让市场越来越复杂,从而让官僚无法干预,突显出人、医生的作用,甚至投资者、管理者、保险公司的作用,也会越来越突出。这样就不会出现看病贵但看病依然难这种很奇怪的问题。

  由此,我们可以得出如下几个结论。第一,医疗行业存在很多问题,有管理的问题、理论问题,以及医院本身的营销模式问题,但是在这些问题的背后,很多都是秩序和治理问题,需要从秩序和治理层次去理解,并在这些层次上解决。第二,权力治理导致治理意义上的问题,所以需要用治道变革来解决。第三,新的治理治道是以权利和责任为基础的治理结构,我们应该限制权力,张扬权利,尊重人的权利,尤其是尊重医生作为专家的权利,这才是正确的医改方向。

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